2016年汨罗市新型农村合作医疗政策公示

发布时间2015-11-16 09:48:20 编辑:
 
一、参合缴费
(一)参合缴费标准:2016年,农民个人缴费为120元/人,以户为单位进行参合。
(二)参合对象范围:汨罗市农村居民和长期在本地务工人员,且未享受其他国家医疗保险的。
(三)参合缴费地点:家庭户籍所在地的村委或社区。
(四)参合缴费时间:参合缴费金额集中收取时间定为11月上旬至11月30日止,缴费后于次年1月1日至12月31日按规定享受合作医疗待遇,缴费生效后不得退保。
新生儿需提前参合,次年准备生育新生儿的家庭,需提前给新生儿预买参合,未参合的新生患儿将无法享受合作医疗待遇。 参合截止日后不再受理任何参合。
二、住院补偿政策
(一)普通住院、意外伤住院政策:
 
因意外伤害在县级或县级以上医疗机构住院的,由市政府确定的吉祥人寿合署办受理审核补偿业务。地点:汨罗市高泉南路25号汨罗市合管办二楼补偿结算厅,咨询电话:0730-5176158
(二)住院补偿封顶线政策:
参合年度内单人住院累计补偿15万元封顶;单次意外伤害累计补偿6万元封顶。
(三)住院大病救治政策:
1、因患儿童先天性心脏病(0-14周岁)、儿童白血病(0-14周岁)、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药结核病、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗、血友病、慢性粒细胞白血病、I型糖尿病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、晚期血吸虫病、艾滋病机会性感染、尿道下裂、 尿道下裂、苯丙酮尿症、唇腭裂的患者携带相关资料到合管办办理《大病救治申请表》后前往定点医院,大病患者原则上在定点医院进行诊治、结算,具体补偿办法按湘卫合管发〔2015〕2号文件执行。大病患者原则上需经合管办同意转诊后在省、市救治定点医院直接办理补偿手续。
2、上述病种的大病患者回合管办报销的,剔除保外费用后,按照该病种的治疗方式对应的比例计算补偿(补偿费用=大病比例×保内费用)。(补偿比例低于在省、市救治定点医院直接办理的补偿)。
(四)住院单病种政策:
符合国家生育政策的农村孕产妇在县、乡两级定点医疗机构住院分娩基本医疗费用(自费项目除外)全免,具体补偿办法参照湘卫妇社发〔2012〕7号文件执行。
在县外医疗机构分娩的,剖宫产定额补偿1700元,正常分娩定额补偿700元。
其他住院单病种补偿按照文件执行。
(五)住院大病保险政策
大病保险对已享受农合补偿的大病、高费用段、且自付费用达一定额度的患者实行再次补偿,以减轻患者家庭负担。2016年将按全省统一部署,全面推行城乡居民大病保险。大病保险不再另行收取参保金。保障对象、保障范围、补偿标准、制度衔接、承办机构等具体事项按省市统一方案执行。
三、门诊补偿政策
(一)普通门诊政策:
参合农户在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊后,可按照乡镇卫生院30%、村卫生室40%的比例补偿。
普通门诊政策补偿不设门槛费;门诊补偿的封顶线以户为单位计算:“参合人数×25元”。
(二)大额门诊政策:
参合农户在县外医疗机构门诊就诊的,单人累计门诊费用≥1500元,政策范围内补偿比例15%,年度补偿封顶线3000元,在合管办申报补偿。
参合农户在县级公立医疗机构门诊就诊的,同一家医疗机构的单人累计门诊费用≥1200元,政策范围内补偿比例15%,政策年度补偿封顶线3000元,在就诊所在县级医疗机构申报补偿。
(三)特殊病门诊政策:
纳入新农合特殊、慢性病门诊病种包括:(1)肺源性心脏病、(2)糖尿病(需伴有糖尿病肾病、糖尿病眼部并发症、糖尿病足)、(3)类风湿关节炎、(4)高、冠心病、(5)风湿性心脏病、(6)肾病综合征、(7)脑血管意外后遗症、(8)肝硬化、(9)重性精神病(精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞伴发精神障碍)、(10)九项残疾人康复项目(运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定)、(11)慢性肝炎。(12)红斑狼疮;(13)再生障碍性贫血;(14)恶性肿瘤;(15)终末期肾病;(16)肾移植术后;(17)I型糖尿病;(18)耐多药结核病。
我市新农合门诊特、慢病补偿施行资质申报审批制度,资格认定通过后,持“门诊特、慢病认定卡”方可享受门诊特、慢病政策补偿。
(四)门诊单病种政策:
1、肾体外碎石,每例补偿200元;
2、慢性血吸虫病治疗,每两年每例补偿200元(政策限罗城医院);
3、动物咬伤预防接种,一级处置每例补偿150元,二级处置(血清接种)每例补偿400元(政策县内补偿限市疾控中心所配发疫苗)
4、结核病门诊规范化治疗(限疾控中心)每例每年定额补助1000元。
5、毒蛇咬伤门诊治疗,新农合补助300元/例;
6、其他单病种及以上病种补偿具体办法按文件执行。
四、参合农户就诊和报销程序
(一)就诊原则:
参合农户在医疗机构住院应遵循“从小到大、先低后高、由内而外”的原则。参合农户患病后,根据病情治疗需要,在确保安全的前提下,能在乡镇级医院解决的尽量不要到县级医院住院,能在汨罗市内解决的尽量不要到市外医院住院。因为医院的级别越高,医疗花费越高,可报销的比例越低,能报销的数额越少,患者的个人负担就越重。
(二)报销程序:
1、在定点医疗机构就医,携带医疗卡、身份证等相关证件。定点医疗机构为即付即补报销模式,出院时可以在医院农合窗口直接办理报销兑付。
目前可实现即付即补的医疗机构包括汨罗市内的村级、乡级、县级近500家新农合定点医疗机构,以及汨罗市外的如湘雅一、湘雅二、湘雅三、省人民医院、省儿童医院等多家湖南省内综合大医院。
2、
示市种种政策】公
为合报点医疗机构就医,注意 其它市外住院、门诊费用报销,由市合管办统一受理、审核后拨付补偿款,受理时间为每周一至周五的工作日。申报补偿需要提供的资料:①、患者的医疗卡、身份证或户口本、本户粮食直补金存折;②、治疗发票原件;③、治疗费用总清单;④、疾病诊断证明书;⑤、如代办,代办人本人的身份证;⑥、准生证(限分娩产妇报销)。
3、如参加其他商业保险的农户,在申报新农合补偿前,请注意提前留存医疗发票、清单、诊断书等资料的复印件
五、特别提示
1、2016年将不再预留补充参合名额,请各参合人员务必按当地政府统一部署,在规定时间内完成缴费参合,逾期不予补办
2、准备生育子女的,需提前为即将出生的宝宝购买一份平安。
3、请保管好医疗卡,禁止转借本参合户外人员使用,刷卡视同“消费”,不要轻易交他人保管或“代刷”,以免出现套用、骗取基金补偿行为。
4、为保护全体参合农民的利益,维护新农合基金安全,对①借证补偿②虚开、伪造、涂改医疗发票等资料③利用新农合套取药品进行倒卖④串通医护人员作假等违法套取、骗取新农合基金的行为,除追回已领取报销补偿费用外,还将视其情节轻重给予批评教育或取消本人当年度享受参合报销补偿的待遇;构成犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任。
咨询、监督电话
汨罗市新型农村合作医疗管理委员会、汨罗市农村合作医疗管理办公室:5231095
(注:本公示如有差漏,以正式公文为准)